全国逐渐步入酷夏，持续高温使得热射病开始高发。临床医师要能快速识别热射病，尽早诊治，全力挽救患者生命。

药药在此汇总热射病的诊疗知识点供大家临床学习。

一、病例分享

(资料图片仅供参考)

我们先来看丁香园站友@爱知新叶分享的近期诊疗案例：

6 月的晚上接诊了一例热射病患者，男性，51 岁，来时发烧、意识不清，泵点多巴胺、付肾、气管插管，无核酸。迅速转往急诊隔离室。

追问病史：当日气温较高，7 小时前曾饮酒，于室外被人发现意识不清，随即拨打 120，送往当地医院急诊科，后出现血压下降，立即心肺复苏、气管插管，给予多巴胺、付肾等药物，后血压不能恢复，转入我院。

既往：高血压。

入院查体：T 39.0℃ P122 次/分 R 人工 BP72/26 mmHg SPO2:96%；

意识不清，无自主呼吸，皮肤黏膜散在瘀斑，双侧瞳孔散大，直径约 6mm，对光反射消失，双肺可及湿啰音及哮鸣音。

初步考虑：

1. 意识不清待查

2. 热射病

3. 休克

入院后辅助检查：

心电图：STⅠavL Ⅱ Ⅲ avF 压低

血气：

其他化验：

生化：

凝血：测不出（考虑已经 DIC）；

核酸+抗体：阴性。

处理：

物理降温，升压，补液，补钾，抗炎，抗感染，护胃，护肝，祛痰等。

静点冰盐水；间羟胺 100 mg+0.9%NS50 ml, 以 5 ml/h 泵点；去甲肾 20 mg+0.9%NS50 ml, 以 3 ml/h 泵点；乌司他丁 20 万 IU 静点；法莫替丁 20 mg 静点；氨溴索 30 mg 静点；纳美芬 1 mg 静点；乙酰半胱氨酸 8 mg 静点；地塞米松 10 mg 静脉注射；哌拉西林他唑巴坦 4.5 mg 静点；碳酸氢钠 250 ml 静点；甘油果糖 250 ml 静点；0.9%NS1000 ml 静点; 氯化钾 3 g+0.9%NS1000 ml 静点。

后血压仍不能维持，快速输液，间断调泵速：最终间羟胺 200 mg+0.9%NS50 ml, 以 30 ml/h 泵点；去甲肾 20 mg+0.9%NS50 ml, 以 30 ml/h 泵点；血压波动于 55～65/30～35 mmHg, 心率波动于 90～110 次/分，SPO2＞90%。

于 6-22 01:42 血压突降至 36/22 mmHg, 心率 65 次/分，立即给予心肺复苏，静推 1 mg 肾上腺素，于 01:45 继续给予静推 1 mg 肾上腺素，心率 80 次/分，血压测不出，共静推 5 mg 肾上腺素后，血压仍测不出，家属放弃抢救。

热射病，病死率极高，该患者入院时四肢多处皮下瘀斑，考虑已经出现 DIC，内环境受到严重破坏，病情危重，虽未能及时完善头颅 CT，还是给了甘油果糖减轻脑水肿，患者自入院便出现进行性顽固性低血压，甚至测不到，采用升压药难以恢复，微循环严重衰竭，休克快速恶化，最终死亡。

二热射病诊疗总结

1、热射病与中暑的关系是？

热射病是由热损伤因素作用于机体引起的严重致命性疾病，是热环境下体育竞技和军事训练中常见的疾病。

热射病即重症中暑，是由于暴露在高温高湿环境中机体体温调节功能失衡，产热大于散热，导致核心温度迅速升高，超过40℃，伴有皮肤灼热、意识障碍（如谵妄、惊厥、昏迷）及多器官功能障碍的严重急性热致疾病，是中暑最严重的类型。

2、热射病的分型是？

经典型热射病（又称非劳力型热射病，classic heat stroke，CHS）：多见于体温调节能力不足者（如年老体弱者、儿童）、伴有基础疾病者（如精神障碍、脑出血后遗症等）及长时间处于高温环境者（如环卫工人、交警、封闭车厢中的儿童）等；

劳力型热射病（exertional heat stroke，EHS）：多见于既往健康的年轻人，如参训指战员、消防员、运动员、建筑工人等。

接诊时可注意询问患者职业、发病环境、病史。

3、如何诊断？

患者临床表现：

1）中枢神经系统功能障碍表现（如昏迷、抽搐、谵妄、行为异常等）；

2）核心温度超过 40℃；

以直肠温度作为核心温度的标准。如不能第一时间测量直肠温度，可采取其他测量体内温度的方法，测出的体内温度应换算为直肠温度。直肠温度与其他温度的换算关系及操作方法可参阅诊疗顾问—热射病内图表。

3）多器官（≥2个）功能损伤表现（肝脏、肾脏、横纹肌、胃肠等）；

4）严重凝血功能障碍或弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation, DIC）。

对于发热原因不明、曾处于封闭环境中的年老体弱或有慢性病的患者，若出现意识障碍等症状（除外脑卒中的可能）时，急诊医务人员应首先考虑到经典型热射病。

当患者有高温（高湿）环境作业或高强度体力运动经历，并出现高热、意识障碍等症状时，急诊医务人员应首先考虑到劳力型热射病。

4、如何治疗？

急（接）诊医师在救治热射病患者的过程中应贯彻「十早一禁」原则，其包括：早降温、早扩容、早血液净化、早镇静、早气管插管、早补凝抗凝、早抗炎、早肠内营养、早脱水、早免疫调理；在凝血功能紊乱期禁止手术。

现场急救可应用处置六步法：

1）立即脱离热环境；

2）快速测量体温；

3）积极有效降温；

4）快速液体复苏；

5）气道保护与氧疗；

6）控制抽搐。

积极有效的降温措施包括：

1）水浴或冰水擦浴；

2）电子冰毯、冰帽；

3）快速液体复苏；

4）不提倡药物降温。

注意在热射病救治现场，应快速建立至少两条静脉通路，在现场第1小时输液量为30 mL/kg 或总量1500~2000 mL，维持患者尿量为100~200 mL/h。

此外，抽搐、躁动不仅干扰降温治疗，而且使产热和耗氧量增加，加剧神经系统损伤。现场控制抽搐、躁动非常关键。对躁动不安的患者可静脉注射地西泮；抽搐控制不理想时，可在地西泮的基础上加用苯巴比妥5~8 mg/kg，肌内注射。

急诊院内治疗总体原则：

首先维持生命体征稳定，减少不必要的转运、搬动、有创检查或操作。

接着完成实验室检查，评估病情，多学科协诊，尽快送入重症监护室。

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